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[牙体牙髓] 【分享】3D打印数字导板辅助显微根尖手术一例

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发表于 2019-11-21 14:21:34 | 显示全部楼层 |阅读模式
病例作者:李倩   2016级规陪医生
指导老师:邱小玲   南方医科大学口腔医院(广东省口腔医院)综合急诊科
基本信息:患者:潘某某   男  48岁   
初诊时间:  2019-05-17
主诉:右上后牙疼痛一日
现病史:患者昨日右上后牙出现自发疼痛,咬合加重,有时伴随跳动痛,按压局部疼痛。该患牙数年前曾行根管治疗后冠修复
既往史:否认系统性病史,否认过敏史。
口内检查:口腔卫生一般,14、 15冠修复,牙龈轻度退缩,叩++,松动0-I度,根尖区牙龈轻微红肿,扪压轻微疼痛,无波动感,无瘘道口。
X线片及CBCT示:15全冠修复,根管上段铸造桩影像,根充不全,根尖见一疑似折断器械,根管呈“2-1”型,根尖低密度影,颊腭侧骨板未见吸收破坏。(见图1、2、3、4、5)

图1-5 术前影像学检查

诊断:15慢性根尖周炎
治疗计划:15显微根尖手术取出断针,行倒充填术
处理:全口上下颌取藻酸盐模型,送工厂制作数字根尖手术导板;
      
复诊手术:2019-06-13
已完善术前检查,术前血常规、凝血四项和感染八项未发现明显异常,并于今日行显微根尖手术。
口内检查:15冠修复,边缘密合可,叩±,松动-,根尖牙龈无明显红肿。术前口内照同前(图6、7、8):
图6 术前口内颊侧照
图7 术前口内照 牙合面观
图8 术前口内腭侧面
处理:
1、    常规消毒铺巾后行角形瓣设计,局部浸润麻醉下行12-17唇侧沟内切口,并于12远中行垂直切口,数字导板就位(如图9、10):
图9 导板定位孔正面照
图10 导板定位孔侧面照:导板距骨面距离稍远,下次设计时需要改进
2、    环钻就位去骨,暴露根尖及病变区,(如图11、12)
图11 环钻就位
图12 定位后
3、    刮除囊肿组织、截根、亚甲蓝染色、根尖倒预备、MTA倒充填、原位放回骨块(如图13、14、15、16、17)
图13 环钻外径
图14 截除的根尖照(见断针)
图15 截根后根尖倒预备
图16 MTA倒充填
图17 骨块原位放回
4、    缝合、病理送检、拍摄术后根尖片(如图18)
图 18 术后根尖片
    患者5个月后随访:无任何不适,咀嚼功能正常。口内检查如下:
图19术后5个月随访:颊侧牙龈少许退缩
图20术后5个月随访:腭侧观
图21术后5个月影像学随访
讨论:
近年来,针对于唇颊侧骨板未破坏的根尖手术病例,在行传统根尖手术时,可能因口内实际情况与CBCT存在着一定误差,行根尖手术时可能因定位不准确造成过度破坏唇侧骨板,而使得手术创伤较大,针对此情况,有学者提出了运用数字导板实现显微根尖手术,其根据患者影像学资料,运用3D打印技术、数字化真实再现患者的根尖周情况, 来精确定位根尖及病变所在位置,来减少手术时间和术中创伤。此技术降低了手术难度(规陪医生都可以主刀噢????),提高了牙体牙髓病教学质量及解决临床实际问题的能力,值得口腔临床教学使用推广。[1]
Georg D等学者提出使用三维打印导板技术引导去骨和根尖切除术,该学者将患者三维影像学和口内光学印模数据导入种植导板软件中,虚拟定位到患牙根尖周病变区域,在治疗前确定截骨大小、根尖切除水平和角度,从而辅助临床实施根尖手术[2]。此外,有学者提出最小化骨开窗的大小与良好的术后愈合有关[3]。近年来,也有较多的文献提倡使用三维导板技术来帮助非手术性的牙髓通路[4-5]。为了证明3D打印导板对于临床行根尖手术的优越性,Shira Ackerman等学者通过在人尸体上行比较手术导板组与徒手对照组的偏差,提出与“徒手”方法相比,使用3D打印手术导板更准确地进入牙根顶端部分。这些导板有助于提高准确性和精确度,减少术中时间和术后并发症。[6]其临床实验组术前计划目标点与实际钻孔路径的叠加展示如下:
图20 (a)冠状视图,(b)矢状视图和(c)轴视图。

  

另该实验结果如下:
导板组和对照钻孔组的偏差平均值和标准误:


对照组与治疗组(使用三维打印导板)成功失败记录表:
Shira Ackerman指出尽管有这些优点,这种技术还是有一些局限性。许多需要手术治疗的牙齿可能有全覆盖修复体,这可能会在CBCT研究中产生伪影,降低在CBCT图像上叠加3D口腔内图像的准确性。另一个需要考虑的方面是,小视野CBCT扫描数据与光学印模的匹配叠加的准确性可能更具挑战。因此对于3D打印导板辅助显微根尖手术技术还需广大学者不断改进和完善。



参考文献

[1]邵秉一,甘宁.3D打印技术在显微根尖手术临床教学中的应用[J].教育教学论坛,2019(19):79-80.

[2]Georg D. Strbac, DDS, PhD,* AlbrechtSchnappauf, DI, Katharina Giannis, DMD, Andreas Moritz, MD, DMD, PhD,andChristian Ulm, MD, DDS, PhD*.Guided Modern Endodontic Surgery: A Novel Approachfor Guided Osteotomy and Root Resection. J Endod. 2017Mar;43(3):496-501.

[3]Von Arx T, Hanni S, Jensen SS. Correlation of bone defectdimensi** with healing outcome one year after apical surgery. J Endod2007;33:1044–8.

[4] Zehnder MS, Connert T, Weiger R, et al. Guidedendodontics: accuracy of a novel method for guided access cavity preparationand root canal location. Int Endod J 2016;49:966–72.

[5] Connert T, Zehnder MS, Weiger R, et al. Microguidedendodontics: accuracy of a miniaturized technique for apically extended accesscavity preparation in anterior teeth. J Endod 2017;43:787–90.

[6]Shira Ackerman, DDS, Francisco Curiel Aguilera, DDS, John M.Buie, DDS, Gerald N. Glickman, DDS, MS, Mikhail Umorin, MS, PhD, Qian Wang,PhD, and Poorya Jalali, DDS :Accuracyof 3-dimensional–printed Endodontic Surgical Guide: A Human Cadaver Study.J Endod. 2019 May;45(5):615-618.


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