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[牙体牙髓] 无牙颌患者种植即刻修复的10年随访:一项前瞻性的临床研究

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发表于 2019-10-19 10:33:25 | 显示全部楼层 |阅读模式
目的:本研究目的在于评估25例下颌牙列缺失患者即刻负载的10年随访疗效。

材料与方法:于25例患者下颌骨植入5枚即刻负载的氟化物修饰种植体。由第三方研究员进行评估,通过比较根尖片上植体基线位置(植体植入时),进而评估植体远期存留率和边缘骨吸收量。并通过SPSS 23.00进行描述性统计分析和非参数检验、RVersion3.1.0进行多水平分析,进一步明确骨量吸收的危险因素。

结果:21例患者(男8例,女13例,平均年龄68.4岁,范围49-84岁)纳入该10年研究。随访期间未出现植体脱落,存留率达100%。10年后,探诊出血占49.5%,菌斑占67.6%。平均探诊深度3.77 mm(SD 0.73,95% CI:3.0~6.83)。术后3个月、12个月、24个月和120个月种植体边缘周围骨吸收分别为0.16 mm(SD 0.33,95% CI: 0-1.75),0.14 mm(SD 0.24,95% CI:0-1.05),0.17mm(SD 0.27,95% CI :0-1.5)和0.49mm(SD 1.08,95% CI :0-7.8)。其中,5枚种植体被诊断为进行性骨吸收或有进行性骨吸收的危险。47%的种植体在行使功能10年后未出现骨吸收,87%的种植体骨吸收量小于1 mm。多水平统计分析发现,功能恢复2年后的骨吸收量是10年后骨吸收量的预测因素。

结论:研究结果显示5枚氟化物修饰种植体支持的即刻负载固定修复是是一种可行、可靠的修复方案,种植体存留率达100%,植体周围仅有微量骨吸收。此外,若即刻负载的种植体在早期就出现骨吸收,则后期更可能罹患种植体周围炎。

【关键词】
骨吸收、牙槽嵴顶吸收、下颌无牙颌、即刻负荷、长期存留率、边缘骨吸收

       无论哪一种类型或品牌的植体在植入后行即刻负载均具有良好的临床疗效,能更快的恢复咀嚼、美观和语音功能,提高患者满意度,并减少患者和医生的诊疗时间。即刻负载修复临床成功率高,对无牙颌患者来说不失为一种可靠的治疗手段。
维持牙槽嵴骨量是长期治疗稳定性的关键因素。植体植入后第一年的骨吸收现象可视为非病理性的生物反应,尤其是在软组织较薄的患者中。
       然而,种植体螺纹早期暴露可能会增加罹患种植体周围炎的风险,特别是当同时存在口腔卫生不良、吸烟或有牙周炎病史等其他危险因素时。据报道,种植体周围炎和种植体周黏膜炎的比例分别占全部种植体的5%-30.7%和就诊患者的3.4%-20%。
       本研究目的在于评估即刻负载种植体在无牙颌患者中的长期临床疗效,评估种植体边缘骨吸收的短、长期影响因素。


       2006年,有一项对25名下颌牙列缺失患者行种植支持修复的前瞻性病例系列研究,其两年随访的结果前已发布,该研究于患者下颌两颌孔间的区域植入5枚种植体,并将患者的旧义齿制作成手术导板,用于术中引导植体定位、术后确定咬合和制取印模。经牙槽嵴顶切口翻开全厚粘骨膜瓣后进行逐级预备。植入后植体颈部应位于骨缘下。医生可根据受区的骨量和骨质选择植体宽度(3.5-5 mm)和长度(8-15 mm)。术中未采取其他再生性手术。由于术后第一天植体上部由夹板固定,因此植体旋入的最小扭矩并不作为即刻负载修复的排除标准。安装基台(高度0~4.5 mm),缝合后用闭合式托盘取模。
       术后第二天,于植体上部安装由螺钉固定的玻璃纤维增强的临时冠桥。所有患者均接受口腔卫生指导,使用手动/电动牙刷和牙间隙刷进行家庭护理。3个月后,拆除临时修复体,扭力扳手旋至20N以评估骨愈合情况。

       医生分别在3个月、1年和2年对患者进行评估,并由Ghent大学的研究人员进行术后10年内的结果评估。所有病人均知情同意,并签署同意书。这项为期10年的研究于2015年4月2日由Ghent大学医院(比利时Ghent)伦理委员会批准。本研究把种植体存留率、种植体边缘骨吸收量和牙周袋探诊深度设为因变量。吸烟与患者反馈有关,每天至少1支。
       根据以下标准,患者分别归类为有牙周炎或无牙周炎病史的患者:(A)X线显示:骨吸收达植体长度的1/3;(B)在种植治疗之前是否积极配合牙周基础治疗;(C)在种植治疗前是否拔除无法保留的患牙;(D)无牙颌患者在转诊时,由转诊医生提供牙周炎的影像学资料。收集术后即刻负载到恢复功能10年后的根尖周片,使用数码软件(Visi-Quick,阿姆斯特丹,荷兰)进行分析,设定精度为0.1 mm。测量每个种植体的远端和近端光滑颈边界(参考点)到骨-种植体接触点之间的距离,进而确定边缘骨水平(图1)。

图1.黄 色 箭头指示种植体光滑颈的下边缘(参考点)。红色箭头表示骨与种植体的接触点。用数字软件纪录测量两个点之间的距离。

      通过比较术后3个月、1年、2年和10年拍摄的根尖片与基线(临时负载)以评估边缘骨吸收程度。每隔10年拆除一次上部冠桥修复体,使用牙周探针(CP 15 UNC,Hu-Friidy Mfg)在植体周围6个位置进行小幅探查,以全面评估口腔卫生和种植体周健康状况。最后以15 N·cm旋紧螺钉,重新安装冠桥。


       使用SPSS 23.0(IBM,Armonk,New York)进行统计描述性分析和非参数检验,通过R Version 3.1.0(2014-04-10) VC 2014(R Foundation For Statistics Computing)进行多水平分析。显著性水平分析和Bonferroni校正分析P值设置为0.05。植体边缘骨水平的分析是基于非参数统计(Friedman检验)和Wilcoxon符号秩检验进行的。将性别、牙周炎病史、骨质、骨量、恢复功能2年后的骨吸收量、基牙高度、菌斑和出血情况纳入拟合线性混合模型的变量范围,使用多水平分析、描述性分析解释各变量对术后10年随访时骨吸收的影响,并确定影响术后10年骨吸收的预测因素。将患者当作随机因素,以纠正不同变量之间可能存在的相互作用。


       本研究共纳入21名患者(8名男性,13名女性;平均年龄68.3(49-84)岁)及105枚种植体,失访率为16%。其中,2008-2016年间,3名患者死亡,1名患者移居国外,1名患者接受癌症治疗。其中1名患者有吸烟史,6名患者有既往吸烟史。11名患者因牙周炎而拔除牙齿。91%的种植体宽度为4-5 mm,97%的种植体长度为:13-15 mm。
       在10年的随访中,所有植体和上部修复都未出现脱落情况,存留率为100%。49.5%的患者出现探诊出血,67.6%的患者上部修复出现菌斑堆积。表1显示平均菌斑指数和出血指数以及恢复功能2年后和10年后探诊深度。虽然探诊出血在行使功能10年后略有减少,但探诊深度和边缘骨吸收均略有增加。
表格1为恢复功能后2年和10年后随访检查的牙周深度,出血,菌斑指数骨吸收量的平均值,标准差,范围。
与术后10年相比,术后3个月、1年和2年的骨吸收差异显著(表2)。
表格2 配对样本t检验不同时间点(以月为单位)骨吸收量失差异(Wilcoxon P < .05 Bonferroni corrected)
术后3月、12月、24月和120月骨吸收量分别为0.16 mm(SD:0.33,95%CI:0-1.75)、0.14 mm(SD:0.24,95%CI:0-1.05)、0.17 mm(SD:0.27,95%CI:0-1.50)和0.49 mm(SD:1.08,95%CI:0-7.8)(图2)。
图2 术后3个月、12个月、24个月和120个月骨吸收量

47%的植体在术后10年未发现明显骨吸收。若分别1 mm或2 mm骨吸收量作为判定的阈值,则种植成功率分别为87%和95%。若按照学者Klinger的标准,将骨吸收量≤2 mm及探诊出血和/或持续性出血作为诊断标准,则20枚种植体中仅4.8%出现种植体周围炎(表3)。8枚种植体在术后1年骨吸收≤0.5 mm,其中有6枚在术后10年的检查中显示出进行性骨吸收(图3A,B)

表格3 术后随访10年间骨吸收量和牙周探诊深度
图3A,术后1年,9枚种植体显示总的骨吸收0.5mm或更多。术后10年,56%(5/9)的种植体骨吸收超过1 mm,44%(4/9)的种植体吸收低于0.5 mm,处于相对稳定水平。B,术后1年,96枚种植体的总吸收小于0.5mm。该图显示,初始骨吸收小于0.5 mm的种植体在未来也可能出现进行性骨吸收。术后10年,8.3%(8/96)的种植体骨吸收大于1 mm,10.4%(10/96)的骨吸收在0.5~1.0 mm之间,81.3%(78/96)的种植体吸收低于0.5 mm.

使用多水平分析来评估变量对种植体周围骨吸收的影响以及可能的交互作用。结果显示,患者在行使功能10年后对植体边缘骨吸收有显著的影响。术后2年的骨吸收情况可视为术后10年边缘骨吸收程度的预测因子(Kendall‘s秩相关Tau50.56)。然而,多水平分析未能显示其他变量的影响,如性别、牙周炎病史、骨质、骨量、基台高度、菌斑和出血指数等。为消除数据的偏倚性,进行单变量非参数检验,结果如表4所示。短基台的种植体周围骨吸收更显著。

表格4 用U检验分析骨吸收量与牙周病(PD)史和基台高度的相关性(P=0.05)



     在本研究中,种植体存活率均高达100%,接近其他随访1-6年研究所描述的高植体存留率(91%-100%)和上部修复存留率(96.4%-100%)。以植入植体时骨水平为基线,10年后的骨吸收量为0.50 mm(95%CI:0-7.8)。该值可与使用相同基线和相同种植系统的不同研究的结果相比较,所报告的骨水平变化为0.25-0.50 mm.。
       众所周知,平衡的咬合关系和协调的关节运动、多植体上部间的刚性夹板连接、有序的维护计划和良好的初期稳定性是在即刻负载修复远期成功的先决条件。尽管有文献中指出,初期稳定性并非即可负载修复的先决条件。这可能是因为植体上部由刚性的玻璃纤维或金属增强夹板连接修,使骨愈合和整合过程不受干扰。

      术后2年时的骨吸收量被作为远期骨吸收和种植体周围炎发展的预测因子。这一发现与Galindo-Moreno等学者的研究结果一致。然而,这项研究中18.7%的种植体在术后1年出现<0.5 mm的骨吸收,而在10年后观察到渐进性的骨吸收(图3)。该结果表明,即便术后第一年内没有或仅有很少的边缘骨吸收后期也有发展为种植体周围炎的风险。因此,需要建立一个完备的临床和X线随访体系,即使是1-2年内骨水平可保持稳定的患者也应严格遵循。
             本研究显示,与长基台(≤3 mm)相比,短基台(0-1.5 mm)的种植体边缘骨吸收量更多(0.60 mm vs 0.04 mm)(表4)。行单变量检验,此结果具有统计学差异。这一发现与Vervaeke等学者2014年的研究一致,他们发现安装短基台的种植体周围的骨吸收量更多,这可能与植体植入时周围软组织厚度有关。其研究指出,≤2 mm的软组织不足以形成稳定的种植体边缘封闭作用。这一点在其他研究中也得到过证实。Vervaeke等学者最近的一项研究表明,根据软组织厚度来调整种植体植入深度可避免植体表面早期暴露。而本研究植体的植入深度并未根据软组织厚度进行调整。因此,当术区颊舌向骨宽度不足时应植体将植入骨面以下。植体后期安装长基台以为提供更多的生物宽度重建空间。10年后,我们可从统计分析得出结论,根据患者不同的软组织情况来调整植体的植入深度对维持牙槽嵴水平是有益的。
       在10年的随访中,探诊出血和菌斑堆积分别占所有种植体的49.5%和67.6%,这表明修复体邻间隙口腔卫生状况不佳。大多数病人在医疗机构接受长期的牙周维护,先于牙周专科随访2-3年,后由全科医生接诊,尽管缺失与维护频率和治疗方式相关的记录,但可以得出的结论是,患者的口腔卫生维护情况和依从性似乎相当不稳定,这反映了种植体周围疾病的风险始终存在。种植体周粘膜炎的患病率在19%到65%之间。植体植入后的5-10年间,种植体周围炎患病率若以植体水平和患者水平区分,则分别为5%-10%和20%,而其他研究报道的患病率甚至可高达50%。这可能是由于对种植体周围疾病不同的定义和阈值而导致的。本研究中,2/21(10%)患者或5/105(4.8%)种植体因探查出血和边缘骨吸收量超过2 mm而被诊断为种植体周围炎,这与最近的一篇综述结论一致。这两名被诊断为种植体周围炎的患者均未吸烟,但都有牙周炎病史。

       在术后2-10年的随访期间,对探诊深度和探诊出血的记录是在特定时期进行的,因此要谨慎看待这一结果。根据Dierens等学者研究表明,100/105种植体骨吸收少(≤2 mm)和探诊深度浅(≤4 mm),种植体周围组织健康,无需额外的维护措施。但当种植体显示较高的骨吸收量和较深的探诊深度时则需要更严格的维护措施,以保持稳定的骨水平。若骨吸收量大(≤2.5 mm)与探诊深度大(>4 mm)则需要进行牙周手术治疗。基于该分类(表3),随访间隔应根据患者情况制定“个性化”治疗方案,以预防植体周围组织疾病。

结论:
        10年的随访结果表明,植入5枚植体行即刻负载固定义齿修复是治疗无牙颌的有效方法,种植体存留率和成功率高,种植体边缘骨吸收少。在本研究还发现早期骨吸收可视为远期进行性骨吸收和种植体周围炎的预测因子。

本文译自:Simon Windael DDS, MSc,Stijn Vervaeke DDS, MSc, PhD,Lieve Wijnen DDS,Wolfgang Jacquet MSc, PhD,Hugo De Bruyn DDS, MSc, PhD,Bruno Collaert DDS, MSc, PhD. Ten‐year follow‐up of dental implants used for immediate loading in the edentulous mandible: A prospective clinical study[J]. Clinical Implant Dentistry and Related Research,2018,20(4).


排版:王旭东
翻译:韩宇
审校:周麟

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