衡顺医学网

 找回密码
 立即注册

微信登录

微信扫一扫,快速登录

搜索
查看: 658|回复: 0

[牙体牙髓] 临床病例|5个下颌第二前磨牙先天性缺失病例

[复制链接]

137

主题

164

帖子

160

积分

管理员

Rank: 9Rank: 9Rank: 9

积分
160
发表于 2019-10-16 16:35:49 | 显示全部楼层 |阅读模式
原文标题:Congenitally missing mandibular second premolars: Clinical o p t i o n s
原文作者:Vincent G. Kokich, Vincent O. Kokich
编  者:钟林娜
责任编辑:汪 鹭

前言:下颌第二前磨牙先天性缺失影响着患者的正畸治疗,因此正畸医生必须在适当的时刻做出适当的决定以管理缺牙的间隙,可以关闭间隙也可以保留间隙。
启示:如果保留间隙以进行修复,正畸治疗过程中的关键是创造大小适宜的间隙,并使牙槽嵴处于理想的条件以备后续修复。如果选择关闭间隙,临床医生必须避免其对咬合和面型产生不利的改变。
意义:正畸医师对下颌第二前磨牙先天缺失患者的一些早期决定将会影响其终生的口腔健康。因此,必须在适当的时刻作出正确的决定。
目的:本文我们提出并讨论了先天性缺失至少1颗下颌第二前磨牙的正畸患者的各种治疗方案。


PATIENT 1病例 1

        12岁4个月的女性患儿先天性缺失下颌第二前磨牙。右侧第二乳磨牙存,但低于邻牙的咬合水平(图1A)。X线片示,乳磨牙和邻牙的牙槽骨水平一致(图1B)。这表明乳磨牙不存在骨粘连,正常萌出。乳磨牙的近远中径为13mm(图1C);下颌第二前磨牙的平均宽度为7.5mm。虽然单牙种植是缺失前磨牙的理想选择,但患儿年龄小且仍在生长发育阶段。为了保留颌骨足够的颊舌向宽度以完成最终种植修复,将乳磨牙宽度减小(图1D,E)并用树脂材料恢复形态(图1,F和G),关闭剩余间隙以达到安氏I类尖牙、磨牙关系(图1H,I)。

PATIENT 2病例 2

        8岁3个月的女性患儿,双侧下颌第二乳磨牙存(图2A)。X线片(图2B)示,右侧第二乳磨牙与相邻的第一恒磨牙的牙槽骨水平呈角度,表明恒牙仍在萌出过程中。拔除所有残留的乳牙,不应用间隙维持器,其余恒牙均萌出(图2C)。尽管乳牙拔除后短期内存在明显的垂直向牙槽骨缺损,而随后其他牙齿萌出使骨和软组织达到其正常水平(图2D)。由于下颌切牙位置相对靠后(图2E),代偿性唇倾,且打开了前磨牙和磨牙间的间隙(图2F),可用于单牙种植(图2G)。种植体上部用第二前磨牙冠形态修复(图2H),有助于重建正确的咬合(图2I)。种植区的骨量是通过正畸方法予以保存。

PATIENT 3病例 3

       女性患者,缺失右下颌第二前磨牙和第一磨牙。下颌第二磨牙与上颌第一磨牙成安氏II类关系(图3A),且下颌第二磨牙与第一前磨牙(图3B)之间的间隙对于1颗牙过大而对2颗牙过小。完成最初的正畸治疗后(图3C),构建诊断蜡型以精确确定第二前磨牙种植体的位置(图3D)。种植体整合后,戴临时冠(图3E),并在临时冠上粘托槽(图3F)。种植体作支抗,将右下颌第二磨牙近中移至安氏I类关系,且不影响正畸过程中的支抗,不改变前牙的位置(图3G)或患者的面型。种植体上的最终全瓷冠(图3H)尺寸合适,治疗后的咬合关系是理想的安氏I类关系(图3I)。治疗结束后,上颌第二磨牙无对颌牙。如果上颌第二磨牙伸长,则可将其拔除,也可种植修复下颌第二磨牙。将种植体作支抗,用于部分关闭2颗牙宽度的间隙,可以最大限度地减小正畸治疗的复杂性,有利于患者修复治疗。

PATIENT 4病例 4

        13岁8个月的女性患儿,安氏II类错牙合,前牙覆盖5 mm(图4A),上下牙弓长度均有轻微不足,且先天性缺失右上颌和左、右下颌第二前磨牙(图4B)。上、下颌骨协调(图4C),上、下颌前牙相对位置正常。拔除左上颌第二前磨牙,保留第二乳磨牙,关闭所有间隙,上颌相对于下颌可能过度后缩,进而影响面型。避免切牙后缩的唯一选择是应用微种植体支抗,近中移动上颌骨和下颌第一磨牙,同时使用口外支抗达到相同的目的。由于患者治疗时微种植体支抗尚未普遍应用,故而使用颏兜和橡皮圈沿着连续的弓丝将上颌骨和下颌第一磨牙向近中移动。术后模型(图4D)显示达到了安氏I类磨牙关系。全景片(图4E)显示了牙齿移动量,正畸治疗前后头影测量的叠加(图4F)证实下颌切牙没有舌向移动,但下颌磨牙在向前的力的作用下近中移动。牙齿移动需要4年正畸治疗完成,患者未修复3颗先天性缺失的前磨牙,但仍可保持其面型。

PATIENT 5病例 5

        14岁6个月的女性患者,左下颌第二前磨牙先天性缺失(图5A),第二乳磨牙骨粘连。左上颌第二前磨牙存,但萌出延迟。拔除第二乳磨牙后,出现垂直向和水平向明显的牙槽骨吸收(图5B)。牙槽嵴可能会进一步变窄,甚至在种植前需要植骨。而将第一前磨牙移到第二前磨牙的位置是另一种可行的方法(图3C-E);这使得第一前磨牙区保存了足够的牙槽嵴丰满度有利于后续种植。种植修复第一前磨牙区的缺隙,术区远中已有足够的牙槽骨骨量(图5F)。通过使用邻牙作为牙槽骨位点发育的刺激因素,当患者满17岁,头影测量显示其面部生长完成时(图5G),种植手术不需要植骨。种植体上部的冠修复完成(图5H),有利于咬合功能,并且第一前磨牙在第二前磨牙位置上表现出良好的功能(图5I)。

讨论:
       下颌第二前磨牙先天性缺失影响着许多正畸患者的治疗,因此正畸医生必须在适当的时刻做出适当的决定以管理缺牙的间隙。如果保留间隙以进行修复,正畸治疗过程中的关键是创造大小适宜的间隙,并使牙槽嵴处于理想的条件以备后续的修复治疗。过去,使用传统的桥体或树脂粘接桥来修复缺牙。然而,年轻患者选择传统的桥体,基牙可能因完全覆盖引起牙髓症状并需要根管治疗。树脂粘接桥存留率尚不明确。现在,先天性缺失下颌前磨牙的首选修复是单牙种植体。但如果在患者的面部发育完成之前不能进行种植,那么应该如何保存缺牙区牙槽嵴
       Ostler和Kokich评估了拔除下颌第二乳磨牙后牙槽嵴宽度的长期变化。他们的数据显示,拔除乳牙后的前4年内,牙槽嵴宽度减小了25%;7年后,再减小5%,7年内共减少30%。 然而,作者认为此时的牙槽嵴宽度仍可满足种植的要求。不利的是,颊侧牙槽嵴较舌侧吸收更多。因此,尽管牙槽嵴有足够的位置容纳种植体,但种植体位置应更多地位于舌侧。这要求修复医生调整种植体上部牙冠的颊尖和舌尖的载荷,以防止基台或牙冠折裂
       另一个选择是保留乳牙,直到患者年龄足以种植修复缺牙。种植体植入的适宜年龄取决于面部垂直向生长的停止。该参数通过比较一系列头影测量片来确定何时面部垂直向生长已经停止。Fudalej等表明,平均而言,女孩的面部发育一直持续到17岁左右,而男孩则持续到21岁左右。因此,保留乳牙直到面部发育完成是可行的。但是乳磨牙近远中径太大,这可能会影响后牙的功能。因此,将第二乳磨牙的宽度减小到第二前磨牙的尺寸是有利的。
       乳磨牙的减径应该使用锋利度高的钨钢或金刚砂裂钻完成。关键是要去除足够的牙体组织来创造空间,但又不引起牙髓病变。确定适宜的磨出量的方法是在咬翼片上测量釉牙骨质界水平上乳磨牙的近远中径(图1)。这个距离可以用铅笔或记号笔转移到并标记在乳磨牙的咬合面上。然后用钻针沿这条线上逐渐向龈方切割,以去除邻面多余的釉质及牙本质(图1)。 近远中邻面可各去除约2mm,完成后牙冠约7-8mm宽。
       通过这种方式使乳磨牙减径的一个潜在问题是它会在牙齿的近远中邻面上留下暴露的牙本质。当间隙关闭后,患者难以充分清洁邻面,牙齿易龋坏。因此,应该在近远中邻面涂布一层光固化复合树脂以保护牙体。除了保护暴露的牙本质外,复合树脂可恢复咬合面形态,以便其可与对颌牙共同行使功能,并防止其过度萌出。复合树脂修复后,可以关闭间隙,乳磨牙可以作为前磨牙行使功能(图1)。
       乳磨牙减径后关闭间隙时的常见问题是其牙根可能阻碍间隙的完全闭合,因为牙根跨度通常大于冠的宽度。然而,在大多情况下,乳磨牙牙根移动靠近恒牙牙槽窝骨壁时会吸收。乳磨牙牙根吸收后将被牙槽骨取代; 这也是为后续的种植手术保存位点的理想方法。
       有时候,第二乳磨牙会发生骨粘连。如果发生骨粘连时,患者较为年轻且其面部仍在发育,则牙齿将相对于邻牙萌出不足。如果之后通过种植手术修复,其牙槽嵴可能因垂直高度不足而需要植骨。然而,垂直向植骨的效果通常难以预测,并且增加了患者的花费。因此,如果患者缺失第二磨牙并且面部生长尚未停止,推荐拔除骨粘连的乳磨牙。但是,临床医师如何诊断儿童或青少年牙骨粘连?乳磨牙骨粘连的最可靠的诊断标准是评估其和邻近的第一恒磨牙及第一前磨牙之间的牙槽骨水平。如果骨水平平坦,这表明其和邻牙均匀萌出。然而,如果牙槽骨水平倾斜,乳磨牙周围的骨水平更偏根方,则表明牙骨粘连(图2)。如果患者的面部生长趋近停止,并且乳磨牙仅轻度萌出不足,则可以保留牙齿来维持牙槽嵴宽度,有利于种植。然而,如果患者仍有显著的生长潜力,则必须拔除乳磨牙以防止出现明显的牙槽嵴缺损。
       乳磨牙拔除术后的一个常见问题是是否应用间隙维持器来保存牙弓长度。在大多数情况下,我们没有应用间隙维持器,尤其是之后通过种植修复缺牙的病例。如果没有保留缺牙间隙,相邻的第一恒磨牙和第一前磨牙则均匀萌出(图2)。虽然这可能需要更久的正畸治疗推开牙齿来为种植体提供空间,但这种类型的牙齿移动也使牙槽嵴更丰满(图2)。随着邻牙牙根移动,牙槽骨逐渐沉积,形成丰满的牙槽嵴,以便种植体的植入。这一过程是通过正畸方法来达到种植区位点保存。
       有时,太晚拔除骨粘连的第二乳磨牙,导致牙槽嵴狭窄,并伴有垂直缺损。如果将植入物植入该部位,可能需要植骨以提供足够的宽度和高度。然而,还有另一种可能性存在,特别是在患者接受正畸治疗的情况下。将第一前磨牙向后推入第二前磨牙的位置,由此为第一前磨牙区的种植体创造空间是可行的。然而,临床医生常常担心牙槽嵴宽度不足以移动第一前磨牙。以往研究表明,较宽的牙根可以穿过狭窄的牙槽嵴而不会影响移动后牙根周围的骨量。我们在大量病例中进行了这种类型的牙齿移动,最终形成了较好条件的牙槽嵴有利于后续种植(图5)。
       另一种可能的情况是患者不仅缺失第二前磨牙,同时缺失第一恒磨牙(图3)。如果邻牙发生移动,可能导致缺牙间隙修复1颗牙齿太大,而2颗牙齿则太小。那么在正畸治疗之前植入单颗种植体则是有利的。使用种植体作为支抗,在不改变整体咬合的情况下,关闭多余的间隙并维持适宜的空间。对于患者的优势在于需要较少材料修复缺牙间隙。而对于正牙医师的优势在于,骨内的固定支抗可用于向前、后推邻牙以关闭间隙。这种跨学科治疗需要适当的计划,建立诊断蜡型,精确定位种植体以满足正畸、手术和修复目标(图3)。
       如果使用种植体来移动邻牙、关闭缺牙间隙,种植体的植入时间是一个重要因素。过去,种植体的载荷需要在周围骨整合完成后开始。然而,最近的研究表明,早期或即刻加载是可行的,特别是对于正畸患者而言。不同之处在于,正畸载荷是连续的且在同一方向,而咬合载荷是间歇的并且在不同的方向。研究人员发现,在相同方向上的连续载荷可刺激骨形成,进一步加强了骨整合。因此,在大多数正畸病例中,种植体可以在修复医生完成临时冠后立即加载。
       治疗先天缺失下颌第二前磨牙患者的另一种选择是仅关闭缺隙。如果患者对颌牙弓拥挤或是凸面型,则关闭间隙将是有利的。然而,对于没有牙列拥挤、面型正常的患者,关闭缺牙间隙可能导致面型的不利改变。在此情况下,正畸医生需要额外的支抗,无论是口外还是口内,以防止这些不利的面型改变。上颌前方牵引和颏兜(图4)是实现这种类型的牙移动的口外支抗。微型钛钉20和微种植体是口内支抗,用以提供额外的支抗以关闭间隙而不改变患者的面型。另一种关闭间隙的方法是在早期半切第二乳磨牙,并允许第一恒磨牙在近中位置萌出而不影响下颌切牙的位置。如果正畸医生接诊患者时患者年龄较小,并且可以规律随访,那么这种替代方法也很有优势。

总结:
        我们描述并解释了几种先天缺失下颌第二前磨牙患者的治疗方法。过去,主要是正畸医生为这类患者确定治疗方案。然而,随着修复缺牙新方法的出现,外科医生和修复医生也在这类患者的正畸治疗中扮演重要角色。尽管正畸医生接诊患者时患者年龄较小,但此时做出的一些决定往往会影响患者终生。我们强调治疗先天性缺失下颌第二前磨牙患者时的学科交叉问题,以提供牙科团队可提供的最佳结果。
日落西山红霞飞
回复

使用道具 举报

您需要登录后才可以回帖 登录 | 立即注册 微信登录

本版积分规则

Archiver|手机版|衡顺医生集团(深圳)有限公司 ( 粤ICP备18035136号-1 )粤公网安备 44030302000402号

GMT+8, 2020-2-19 01:23 , Processed in 0.011157 second(s), 4 queries , Gzip On, Redis On.

Powered by Discuz! X3.4

© 2001-2017 Comsenz Inc.

快速回复 返回顶部 返回列表