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[牙体牙髓] 【病例分享】上前牙外伤根折一例

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发表于 2019-9-29 15:16:23 | 显示全部楼层 |阅读模式
病例作者:曾嘉皓  游妍  南方医科大学口腔医院综合急诊科
指导老师:陈蕾  何武林

病人信息:招某某 男 15
初诊时间:2018年12月19
主诉:左上门牙撞断6小时。
现病史:患者6小时前因撞伤外物导致左上前牙折断伴移位,自述外伤当时意识清晰,无头晕、恶心、昏迷等症状。
既往史:否认系统性疾病史,否认过敏史。
口外检查:面部对称,无肿胀,TMJ对称,余未见异常
口内检查:21伸长伴舌向倾斜移位,触诊疼痛,叩+,松动明显,伴龈沟渗血。

术前全景片:21根中1/3可见折裂线,断端分离。
CBCT21于根中1/3段至根颈部可见折裂线,冠方折裂片明显分离并舌倾,残存牙根约6mm,相应唇侧骨板连续性中断但移位不明显。 12/11/22未见异常。

初步诊断: 21根折 脱出性脱位 ;牙槽窝唇侧骨壁骨折
治疗计划:行21根折复位、松牙固定术试保留,定期复查
患者及家属知晓治疗方案、疗程、经费和相关风险,签署知情同意

处理:盐酸甲哌卡因局麻下,生理盐水局部冲洗21,指压复位,局部止血。
复位后口内照
正畸科固定12-23
注:也可采用其他弹性固定方法,参见本微信平台完全脱位牙治疗1例
固定后口内照
医嘱:注意口腔卫生,勿咬硬物,2周后复诊 。

复诊:2019年1月12(外伤后20余天)
口内检查:12-23唇侧托槽存。 21牙周恢复良好,牙齿轻度变色,探-,叩+,牙齿不松动。电活力测数值:21(64) ;11(9)。

治疗计划:21(根折线上段)根管治疗,定期观察。

处理:开口器保护嘴唇,盐酸甲哌卡因局麻,显微镜下21开髓,揭髓室顶,赛特力超声清理髓腔,根折线上段拔髓,测根折线距切缘长:16mm,根管冲洗,超声荡洗,吸干,根管内封氢氧化钙(Apexcal)糊剂,暂封。


复诊时间:2019年1月18(外伤后1个月)
口内检查:口腔卫生状况一般,牙龈轻度红肿。 21舌面暂封完整,牙齿不松动,叩+,牙龈BOP+。
  
处理:去除21原有暂封物,复测根折线断端距冠方切缘=16mm,wave-one根管预备,1%次氯酸钠+生理盐水冲洗,超声荡洗,纸尖吸干,断端采用iroot BP形成屏障封闭根管约5mm,髓腔置生理盐水半湿润小棉球,玻璃离子暂封,调整咬合,抛光。
显微镜下可以观察到21根折线断面
注:开髓孔舌侧壁修整不足,下次改进
采用iroot BP制作的屏障

X线片示:根折线断端冠方致密高密度影,屏障厚度约5mm

复诊时间:2019年1月25日(屏障术后1周)
口内检查:21舌侧暂封完整,叩±,松-,牙龈BOP+。
处理:21去除原有暂封材料,局部冲洗,热牙胶回填根管,自酸蚀粘接,Kerr流动树脂衬洞,纳米树脂充填,调整咬合,抛光。
回填热牙胶后显微镜下拍照
注:后来仔细想想,热牙胶回填这一步实属“多余”
根管治疗后X线片

复诊时间:2019年3月30日(外伤后3个月)
口内检查:口腔卫生状况一般,全口牙龈轻度红肿。 21舌侧充填物完整,叩+,松Ⅰ度,冷-。
X线片示:根折线断端处可疑牙根吸收影像。
处理:全口龈上洁治、牙面光洁、碘氧冲洗,碘甘油上药。

复诊时间:2019年5月25日  (外伤后5个月)  
口内检查:口腔卫生情况一般,牙石、软垢较多,牙龈红肿。23-12固位装置在位,21叩-,松-。邻牙牙髓电活力测试:22(37), 11(23).

X线片示:21根折线处牙根吸收影像,根尖牙周膜未见明显异常。

处理:正畸科拆除23-12固定装置后,21未见病理性松动及叩痛。上前牙区局部冲洗。1月后复诊,不适随诊。嘱勿咬硬物,注意口腔卫生。
拆除固定装置后口内照

复诊时间:2019年7月29日  (外伤后7个月)  
口内检查:21叩±,松-。邻牙电活力测试:12(22),11(11), 22(17)。
X线片示:21根折线处牙根吸收未见进行性发展,根尖牙周膜未见明显异常。

患者就诊期间X线片随访

讨论:
根折(Rootfracture)定义为涉及牙本质、牙骨质和牙髓的牙体折裂。占所有牙外伤的0.5%-7%。常影响单颗牙,最易受累的为上颌中切牙。

临床表现:
•        视诊:牙冠部分松动(某些病例中移位,通常为舌向移位);
           可能出现短暂的牙冠变色(红或灰);
           可见龈沟渗血;
•        叩诊:可有轻微叩痛;
•        牙髓活力:最初可能出现阴性结果,表明短暂或永久性牙神经损伤(假阴性可能持续3个月)。建议定期监测牙髓活力。
•        X线片:可见折裂线(推荐0°,+15°和-15°不同角度投射)
•        CBCT:可较为全面观察折裂线走向,对于怀疑根颈部折断或牙根内吸收时,推荐使用CBCT。

治疗:
•        如有移位,首先应进行复位;
•        弹性夹板(树脂或正畸托槽)固定4周,如根折靠近根颈部区域,应固定4月以上或更长时间;
•        至少监测1年牙髓活力,如发生牙髓坏死,需对折断的牙冠部分进行RCT;
•        6-8周、6个月、1年、5年内每年定期随访。

预后:
1.牙髓预后
①髓腔钙化——代表牙髓组织存活
②牙髓坏死
常发生在外伤后2-5月内,局限于冠方部分;
牙髓坏死牙髓活力受到牙根发育程度,根折部位,脱位程度和断端分离距离的影响。
牙齿存活率:根尖(96%)>根中(86%)>根颈(30%)
(有细菌从龈沟侵入的情况下,根颈部折断更容易受到污染,因为它们更接近牙槽嵴顶。)
如果断端分离大于1mm,冠方牙折片中牙髓坏死的发生率会显着增加。

2.根折线愈合方式:
①硬组织愈合;
②结缔组织愈合;
③骨组织和结缔组[1-5]织长入断端;
④不愈合,断端内长入炎性**组织。


参考文献:
[1] Chaniotis A. The use of MTA/blood mixture to induce hard tissue healing in a root fractured maxillary central incisor. Case report and treatment c**iderati**[J]. InternationalEndodontic Journal. 2014, 47(10): 989-999.
[2] Fagundes D D S, de Mendonça IL, de Albuquerque M TP, et al. Spontaneous healing resp**es detected by cone-beam computed tomography of horizontal root fractures: a report of twocases[J]. Dental Traumatology. 2014, 30(6): 484-487.
[3] Roig M, Espona J, Mercadé M, et al. Horizontal root fracture treated with MTA, a case report with a 10-yearfollow-up[J]. Dental Traumatology. 2011, 27(6): 460-463.
[4] Moule A J, Moule C A. Theendodontic management of traumatized permanent anterior teeth: a review[J].Aust Dent J. 2007, 52(1 Suppl): S122-S137.
[5] Andreasen J O, Andreasen F M, Mejare I, et al. Healing of 400 intra-alveolar root fractures. 1. Effect of pre-injury and injury factors such as **, age, stage of root development, fracture type, location of fracture and severity of dislocation[J]. Dent Traumatol. 2004, 20(4): 192-202.
日落西山红霞飞
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