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[牙体牙髓] 【分享】器械分离的处理

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发表于 2019-8-30 15:19:34 | 显示全部楼层 |阅读模式
译者:李娜,南京医科大学口腔医学院2016级硕士研究生(导师:于金华 教授)
编辑:闫明

       美好的一天,你对下磨牙进行牙髓治疗时感觉非常轻松,一切进展顺利,保守地开髓,根据髓底根管分布,你找到了所有的根管,然后进行根管成形和清理;你觉得你打了一场胜利的比赛,你的机用锉非常锋利,切割牙本质就像一把切割黄油的刀。您的机用锉继续轻松旋转,突然,你感觉有异样:你停下来后,拿出锉,只见你的25毫米锉现在测量长度只有20毫米,通过拍摄X线片,发现你的锉确实断在了根管里,现在你必须告诉患者他的牙齿里有一段分离的锉。

怎么办?你将如何做?
       根管器械在根管中折断是一件不幸的事,阻碍根管治疗的进行并对牙髓治疗结果产生负面影响。器械本身的断裂可能不会导致治疗失败。但是,存在于根管中的断针可能妨碍我们适当的预备根管。器械分离后根管治疗的预后可能取决于器械断裂时根管预备和消毒的阶段和程度。
       以往,建议将分离的器械留在根管内,因为它不会影响预后,因为移除的风险非常高,一般选择留在根管内。然而,这些理念是在使用牙科显微镜和专门的超声波引入前发表的。这些器械用来处理断针,这可以减少出现并发症的风险。所以,最近我们有两个关于断针后治疗方案的选择:
-旁路
-取出
图1:旁路途径
       与取出技术相比,旁路技术去除的牙本质量相对更保守,特别是断针位于根尖1/3或在根管弯曲根尖部。据报道,如果断针被绕过,根尖封闭的质量不会受到影响。这种技术主要依靠预弯的小号锉和EDTA凝胶协同完成,定位或寻找断针断面周围的微小空间,并通过小幅度转动来完成预备。当绕过断针断面并且进入空间进行预备,我们可以进行小幅度的转动,直至到达根尖区,并且至少预备至20或25号K锉(每支锉预备完成后都应拍片确认断针位置)。然后,我们有两种选择来完成根管成形,无论是使用手动锉和后退技术,还是使用机扩,都是有风险的。(小锥度在这里是可取的,通常4%足以管理根管系统的良好封闭)。旁路预备完成后,如果你很幸运的话,断针后使用超声波联合冲洗液,也是有可能被移除的。
图2:取出断针
       据报道,存在根尖周病变的情况下,由于意外和错误而损害的牙髓治疗,例如断针,可影响其愈合。显然,取出断针将有助于正确地控制工作长度(假设有最小的根管弯曲度),成形和有效地封闭根管系统。临床医生取出分离的器械的可能性百分比从53%至95%不等。这些结果的变化可能是由于许多因素影响了断针的取出,例如:
1)断针的位置,长度,类型和材料
2)涉及到的牙齿/根管
3)临床医生的技能和可用的医疗设备(显微镜,超声波和其他设备用于取出断针)。
图3:取出方法
       有各种各样的技术可以帮助取出器械。 这些技术可以被合并为:
1)超声技术
2)抓取技术,如微管装置,回路,微型镊子,钳子/镊子(将在本文第二部分讨论)
       没有一种取出技术或设备可以用于所有的器械分离,在选择去除技术之前,每种情况都应该得到充分的准备。在超声波取出的情况下,虽然某些装置的成功案例已有详细记录,但不足的是,许多微管系统没有这样的科学评估,临床医生需要结合眼前的病例评估其相对的效果。
图4:超声取出技术
1)放射评估(仪器位置,长度,曲率); CBCT为这种情况提供了良好的评估。
2)仪器暴露(不要考虑保留过多的牙体组织,用2#,3#GG钻直线到达器械断面,或用大尺寸的旋转器械到达器械断面直至显微镜下可以看到。)
3)应使用非常细的超声波头使分离的器械脱离:只能在弯曲部分的内壁或根部进行超声波预备。
4)在超声波预备后,冲洗溶液如EDTA可以与超声器械联合使用以促进仪器进入髓腔。
图5:去除原充填牙胶后,用3#GG钻暴露分离的器械后,在显微镜下可见(第二幅图);超声波在分离器械周围制备一个空间,将仪器从牙质壁脱离(第三幅图像)。
注意:超声波预备只在根部的内壁进行,以保留更多的牙本质(对照下图中的术前和术后X线片)
图6:上颌第二磨牙的远中根管的中三分之一处有两个分开的器械,借助于放大和超声波,两个器械都被成功取出。在内壁上预备一个小空间后,使用EDTA溶液进行超声波震荡,以便将断针移向髓室。
图7:注意:超声波在内壁上预备的位置(第二个图像,**箭头)
图8:下颌磨牙有两个断针,一个在近颊根根管,另一个在远颊根根。用前面描述的方法取出近中根管内的断针,远中根管内的断针位于根管根尖处,为避免去除过多的牙本质,所以我们选择使用旁路途径。先使用小号K锉(6#,8#)反复扩锉,直到25号可以绕过器械断面。然后小心地使用机扩完成根管成形。
在这个病例中还存在根分叉区穿孔,MTA修补。(注意术后X线片和临床图像)
图9:前面病例的临床图像:初始,去除断针,定位MM,用MTA修复穿孔,用CWC技术完成根管充填。
图10:当断针位于根管弯曲下方时,很难在显微镜下观察断针的断面,但是将预先弯曲的细超声波尖端放置在弯曲根管的内壁上并在该壁上准备一个小空间,可以将该断针取出。
       分离器械的取出方法很多,显微镜的使用至关重要。如果取出分离器械的风险太大,则应该考虑旁路。
日落西山红霞飞
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