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[牙体牙髓] 【病例分享】牙根内吸收性穿孔的再生性牙髓治疗

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发表于 2019-8-23 17:49:06 | 显示全部楼层 |阅读模式
译者:葛兴云,南京医科大学口腔医学院2017级硕士研究生(导师:于金华 教授)
编辑:闫明

       牙根内吸收(IRR)定义为由慢性牙髓炎症和外伤相关的根内侧面吸收性病变。持续的微生物刺激、牙髓切除术、正畸治疗甚至病毒感染都可能导致内吸收的发生。骨保护素(OPG)、核因子kappa-B受体(RANKL)、核因子kappa-B(RANK)受体激活因子和巨噬细胞刺激因子是导致牙髓内组织炎症的重要因素,能促进干细胞分化成破骨细胞或巨噬细胞,从而导致牙本质吸收。
       IRR的诊断依赖于其吸收区的位置和严重程度,在无症状的情况下,可通过影响学检查发现病变。当出现疼痛、肿胀、窦道、患病牙变色等情况时,说明病变处于晚期阶段。此外当内吸收发生在髓室时,牙冠可出现粉色外观。影像学上,内吸收一般呈圆形或椭圆形,正常的根管结构被破坏,当根吸收延伸到牙根外表面时,可能会发生邻近牙周组织的损伤。
       IRR早期诊断和治疗对保存牙齿结构的完整性至关重要,确定吸收区域的范围是选择治疗方案的重要依据。当内吸收仅限于根管内不侵犯牙周组织时,根管治疗成功率较大。这种病例的处理主要是去除残留的坏死牙髓组织,终止吸收过程,充填根管系统包括吸收区域。由于吸收位置不同,根管治疗较困难,在治疗过程中会进一步削弱牙齿结构。如果吸收区域发生穿孔可采用手术治疗。再生性牙髓治疗(RET)作为根管治疗术和根尖诱导成形术的替代疗法,主要用于未成熟牙齿的坏死牙髓的治疗。

病例报告:
患者,女,14岁,主诉左侧上颌侧切牙疼痛。临床检查,轻度叩痛,电活力测试无反应,牙周探诊深度及牙齿松动度无明显异常。影响学检查可见22牙根部吸收影像,初步诊断为根尖周炎和内吸收。CBCT检查,轴向、矢状面和冠状CBCT截面表明了吸收面积较大并在根表面穿孔,唇腭侧牙根表面吸收,吸收侵入唇侧骨皮质板。牙根近中也被吸收只有远中部分根面较完整。软件测量分析其吸收面积为4.6×4.5×3.8 mm。
治疗计划:利用氢氧化钙进行再生性牙髓治疗,在穿孔区域出现无法预知情况时,可考虑手术治疗。
治疗过程:局麻,开髓,根管预备分两个阶段治疗完成。第一阶段,使用根尖定位仪及X线片确定吸收区域的根管工作长度。K锉进行根管预备至80号。第二阶段用15号K锉插入根管至根尖部分,比X线片短1mm为其工作长度,预备至45号K锉。1%NaOCl和17%EDTA冲洗。吸收区有出血,不能完全止住,用纸尖干燥根管冠部区域,氢氧化钙糊剂充填根管,玻璃离子暂封。
       4周后,用1%NaOCl和17%EDTA去除氢氧化钙糊剂,吸收区出血减少但尚未完全停止,因此第二次复诊结束后,仍用氢氧化钙充填根管,暂封。
       由于患者个人原因,3月后复诊,患牙无明显临床症状。将20号K锉放入根尖周组织,可见根管内出血。MTA放置在血凝块上,MTA上放一湿棉球,玻璃离子暂封。两天后,去除玻璃离子,复合树脂修复牙齿。
       6个月及2年后复诊,患牙无临床症状,在穿孔区域可见硬组织形成。2年后CBCT检查示,牙齿颊腭侧牙根表面愈合,吸收区根管壁厚度增加,根尖周病损愈合明显。此外,在根髓组织内可见再矿化形成,冠部和牙髓组织间可见1.1×1.5mm硬组织形成。

讨论:
       根管消毒剂对根管系统进行适当的消毒是RET的重要步骤,最常用的消毒剂是三联(环丙沙星,甲硝唑和二甲胺四环素)或双联(环丙沙星、甲硝唑)抗生素组合。但它们具有变色、细菌抗性及过敏反应等缺点。氢氧化钙糊剂是RET治疗中的另外一种消毒剂,但它会杀死剩余干细胞或祖细胞、部分阻塞根管、减少牙根抗力。最近报道显示,氢氧化钙糊剂可用于RET治疗并取得较好的结果,建议将氢氧化钙糊剂用于冠部来减少其对干细胞的影响。另外,氢氧化钙对出血控制有积极作用可放置再感染的发生。该病例中,NaOCl溶液浓度较低可保护牙周组织免受其毒性影响

       根尖孔的大小是RET治疗结果的重要影响因素,Laurey等报道直径0.32mm不能阻止血运重建。还有报道称根尖扩大到0.6mm是足够的。该病例中,根尖扩大到0.45mm,愈合结果较好。

       关于IRR的再生性牙髓治疗的病例有2个报道。其中一个病例中应用三联抗生素消毒根管,MTA覆盖血凝块,复诊吸收区愈合,根尖周病变缩小。Priya等人报道一例RET用于内外牙根吸收的病例,用于再植上颌恒中切牙的治疗。该病例中,应用富血小板血浆(PRP)用于再植,玻璃离子覆盖PRP而不是MTA,复诊无明显临床症状,但没有证明吸收区硬组织形成。与以上两个病例相比,该病例中内吸收区愈合明显,CBCT显示硬组织形成。

       该病例的愈合机制可分为三个阶段:根管消毒、抑制破骨细胞活动并促进吸收区和根管内组织再生,氢氧化钙糊剂通过消除肉、芽组织抑制破骨细胞和骨吸收。最后,RET可促进干细胞迁移到缺损区域完成重塑过程。

结论:
       RET可用于治疗牙根内吸收病例 ,氢氧化钙糊剂作为RET治疗中的根管消毒剂。然而还需要更多的临床研究来明确内吸收愈合的具体过程。
日落西山红霞飞
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