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[全科] 【分享】减少咬合调整的技巧

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发表于 2019-7-31 10:04:20 | 显示全部楼层 |阅读模式
译者:吴潇,南京医科大学口腔医学院2018级硕士研究生(导师:于金华 教授)

日常经常见到:努力修复以建立完美的咬合面,并非常自豪,完成修复后,移除橡皮障,让病人咬在一起,然后发现太高,于是开始调整咬合,必须磨掉之前精心做的窝沟和边缘嵴,之前的工作都白做了。
       在后牙的功能解剖学直接恢复期间最困难的挑战之一是实现正确的静态和动态咬合。我们总是尽量避免调牙合,因为它会对建立的解剖学形态产生负面影响。在这篇文章中,我将提供一些有用的建议,告诉你如何保留你努力塑造的漂亮的咬合面。
图1. 技巧1:术前检查咬合接触。
       使用薄咬合纸(12或20微米)作为恢复前,甚至在麻醉之前的第一步。通过这种方式,可以看到接触点的位置,还可以了解咬合的类型,可能的反咬合等,在最终咬合面的制作过程中必须非常小心。还可以快速拍摄带有标记的照片以进行记录,这样也可以在修复过程中时刻查看。
图2. 技巧2:对多个牙齿间进行隔离。
       即使在计划仅恢复单一牙齿的情况下,相邻牙齿上的标识也能提供有关牙尖,窝沟的位置,形状,尖锐倾斜度等的指导。为了使用所有可能的信息,我几乎会把相邻牙齿上,有时甚至在整个象限上上橡皮障,这样就可以得到相邻健康牙齿可以给出的所有信息(如果有的话),最重要的是,会有更好的视野和操作空间。
图3. 技巧3:注意观察相邻牙齿。
       相邻健康牙齿的解剖可以随时提供指导,可以观察到窝沟的位置和深度,牙尖的高度和位置,边缘嵴的高度、位置和形态,以及其他一些小细节,如磨损面等。如果对侧牙齿是健康的,也是另一个信息来源。
       很多时候牙尖不正确的角度会在完成修复后造成早接触。隔离会让我们看到相邻的牙齿。通过这种方式,我们可以获得解剖学标志,帮助我们建立正确的解剖结构。
图4. 技巧4:了解解剖结构。
       减少咬合调整最有效的手段是熟悉正在恢复的牙齿。每颗牙齿都是独立的,但它们都是围绕着最基本的结构而生成的。本图便突出了上颌前磨牙的特征。
图5. 学习这些特征最方便的方法是观察正常牙齿。拍照,仔细观察,记忆正常牙齿的形态,便可以找到相似之处。拍摄健康的牙齿并在上面画草图(右图)是一种很好的锻炼,可以标记牙齿轮廓,牙尖位置,主要和次要窝沟。您会发现不同患者的牙齿具有共同的基本特征,这些特征都是由功能驱动的。一旦找到这些常见规则,就可以更容易地雕刻正确的解剖结构,并且需要调整的咬合面将显著减少。
图6. 在学习解剖学之后,下一步是重建它。使用蜡油雕塑牙齿是一种很好的锻炼,从中可以熟悉牙齿的形态。
图7. 牙齿天生就有完美的功能性,每个窝沟,尖和嵴都在其功能性接触和运动中起着作用。如果了解这些特性,就将知道如何重建咬合面并尽量减少可能的校正。
咬合导线(occlusal compass)的概念是为了可视化对牙合牙齿的功能性运动,以帮助理解解剖学和功能之间的关系。
图8. 下颌磨牙的咬合导线。中心绿点表示对牙合牙牙尖。箭头表示在不同的下颌运动期间对牙合牙牙尖的运动。如果仔细观察,可以观察到,每个窝,及主要和次要沟都是有原因的,都可为对牙合牙尖运动留出空间并确保有效的咀嚼功能。
图9. 举个简单例子。整个后部区域用橡皮障隔离。
图10. 去尽腐质。其余的解剖结构有助于塑造正确的解剖结构。
图11. 牙釉质的选择性酸蚀。
图12. 技巧5:控制树脂增量的大小。
       即使在牙本质区的分层充填过程中,控制材料量也很重要。除了聚合收缩和应力的问题之外,树脂不正确的尺寸会导致牙尖尺寸和窝沟的位置不正确,便很容易导致最终的过早接触。釉质层也会出现同样情况。
图13. 技巧6:填充物避免超出边缘。
       根据作者的经验,大多数情况复合树脂会延伸到边缘之外。由于牙齿表面本身不受黏结剂的影响,因此该区域更容易发生变色和继发龋。此外,过量填充经常在静态和动态咬合期间引起过早接触。这问题可能难以控制,因为在粘结的聚合收缩之后,边缘将难以可视化。
图14. 初始抛光后的修复体。
图15. 去除橡皮障即刻。
图16. 咬合检查。要进行最小的调整,不要影响解剖结构。
图17. 一个月后的复查。
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