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[全科] 【病例分享】上前牙侧方脱位一例

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发表于 2019-7-17 10:09:06 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 恒顺医学教育 于 2019-7-17 10:22 编辑

病例作者:杨晓庭  南方医科大学口腔医院综合急诊科
指导老师:陈蕾

基本情况:患者黄某某,男,34岁
初诊时间:2019-2-23
主诉:上前牙受到外伤移位1日
现病史:患者昨夜因受撞击导致上前牙移位,无法正常咬合,伴牙龈出血。受伤以来,已在当地医院处理,排除颅脑损伤并注射破伤风抗毒素。今来我院就诊。
既往史:否认过敏史,否认系统疾病史。

专科检查
口外检查:颌面部对称,关节区触诊无异常,未见明显软组织擦伤和肿胀。张口度正常,张口型“↓”。
图1 口外检查

口内检查:11/21/牙冠伸长伴腭侧内倾移位,与对颌下前牙31、32、41、42呈反向覆合覆盖,正中咬合受11/21/切端移位干扰。11/21/唇面可见隐裂纹,松-,电测有活力,12/11/21/22/龈乳头红肿淤血。全口卫生较差,菌斑软垢++,龈下牙石++,色素+,龈缘红肿,BOP+。

图2-4 口内检查

辅助检查:11/21 根尖脱离牙槽窝唇向移位,牙根完整,未见折裂,根尖孔发育完全,牙槽窝前壁连续性破坏。
图5-8 辅助检查

诊断:11/21/侧方脱位,牙槽窝前壁骨折
治疗计划:11/21/复位,弹性固定,定期复查,监测牙髓活力;牙周基础治疗
初诊处理2019-2-23:
甲哌卡因局麻下,11/21/手法复位,检查咬合无干扰,石英纤维条带弹性固定13/-23/,拍片确认复位位置。

X线片:11/21/复位良好
图9-10 初诊复位后弹性固定

复诊处理:
首次复诊2019-3-3
检查:11/21/电测活力同对照牙,牙龈红肿,探及菌斑软垢
处理:13/-23/超声龈上洁治及龈下刮治,冲洗上药。

第二次复诊2019-3-10
检查:11/21/电测无活力,11/变色,11/21/牙龈乳头萎缩。
处理:橡皮障隔湿,显微镜下11/21/开髓拔髓,NITI机用锉根备,IAF=15#,WL=20mm,MAF=30#,1%次氯酸钠全程冲洗,EDTA润滑根管壁,1%次氯酸钠超声荡洗,生理盐水终末冲洗。干燥根管,封入Apexcal,富士IX玻璃离子暂封。
图11 第二次复诊,11/牙冠变色龈乳头退缩,产生黑三角
图12-13 11/淤血性牙髓坏死,21/缺血性牙髓坏死

第三次复诊2019-3-24
检查:11/21/封存,叩+-。
处理:显微镜下磨除纤维条带,3M抛光碟打磨抛光。橡皮障隔湿,显微镜下11/21/完成根充。酸蚀粘结,纳米树脂充填。咬合调整,抛光。

图14,拆除条带,打磨抛光

图15,根充后


图16-17咬合调整前后

第四次复诊 2019-6-16
检查:11/充填物存,叩+-,松-。21/充填物存,叩-,松-。牙冠均稍有变色。

图18-19三个月复诊

讨论:
1.侧方脱位的牙周膜(PDL)的愈合方式及影响因素
侧方脱位的患牙会伴有PDL的撕裂。有动物研究发现,PDL断裂处,牙周纤维由成纤维细胞和血管占据,1周后主纤维发生结合。2周后多数主纤维愈合,PDL机械强度大约恢复未损伤时的50%-60%,8周后,损伤的PDL和正常的PDL组织学上无明显差异。
另一方面,侧方脱位会伴有PDL的挫伤。此时,巨噬细胞和破骨细胞去除受损组织的同时,也去除部分骨和牙骨质,进而发生表面吸收或炎症吸收(取决于年龄,牙根发育和牙髓状态);大范围的损伤可导致替代性吸收。

2.本病例中上前牙牙龈乳头缺失,出现黑三角的原因分析,以及后续可能的处理方法
患者中切牙龈乳头在进行牙周基础治疗之后,虽然消除炎症肿胀状态,但也发生退缩产生了黑三角。有文献认为,黑三角的产生是一个多因素产生的结果,从病因学上分析,龈乳头退缩主要与下面七个因素有关,分别是邻间隙的距离,接触点至牙槽嵴顶的距离、牙龈生物型、年龄、牙周疾病(附着丧失)、相邻牙根分离(正畸牙周病常见)、牙齿轮廓及不正常的修复体外型。在本病例中,首先,侧方脱位的患牙有可能发生边缘性骨吸收的并发症,出现牙槽嵴顶退缩,附着丧失。其次,患者本身口腔卫生控制较差,上前牙区龈缘红肿,处于长期慢性炎症状态,在进行了牙周基础治疗后,牙龈炎症消除的同时会伴有有一定程度的退缩。第三,患牙在复位固定期间,可能造成接触点的改变,当接触点往冠向移位时,同时牙槽嵴顶发生吸收退缩,进一步增加了接触点至牙槽嵴顶的距离,将不利于龈乳头重新充盈。
关于恢复缺失的天然牙牙龈乳头,根据引起缺失的诱因不同,有非手术治疗方式(正畸、直接/间接修复、牙龈瓷),以及手术治疗方式。本病例患者牙冠出现稍微变色,釉质有明显隐裂纹,后续治疗可考虑用冠/贴面方式进行修复。

3.根管治疗的时机
患牙一旦发生侧方脱位,根尖孔的神经血管术会发生牵拉甚至断裂,根尖孔闭合的患牙无法行血运重建。外伤后的7-10天,牙周膜达到初步愈合,牙髓的感染性吸收尚未启动,此时是进行根管治疗的最佳时机。
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