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[牙体牙髓] 根管遗漏:发生率及其临床影响(第三部分)

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发表于 2019-7-6 13:49:06 | 显示全部楼层 |阅读模式
译者:赵申 北海道大学病院
下颌第一磨牙:
       在白种人中,下颌第一磨牙主要为双根—近中根和远中根,但其中根管形态各异。根据Vertucci 的分类,下颌第一磨牙中 59%的近中根在根尖处为独立的双根管,28%为两根管融合成单根管单根尖孔,12%为单根管,1%为三根管(8,9)(图 11a,b)。在另一项研究中,下颌磨牙的近中中根管(MM)发生率在 1%至 7%之间变化(92-99)。三个近中根管可以是独立的(92-95)或融合称为两个根管,在根尖有两个根管口(96-99)。此外,尽管很少见,一些作者报道了近中牙根四根管的病例(100,101)。当存在额外的近中根管时,其位于两个主根管之间,根管口通常被髓室壁的牙本质投影覆盖。这层牙本质与髓室底不同,因为其颜色较浅,与上颌磨牙的覆盖 MB2 根管口的牙本质层类似。应在手术显微镜直视下使用超声尖或长柄小球钻仔细去除髓室底的牙本质带,以寻找额外的根管口。在欧洲人中,下颌第一磨牙的远中根大约 70%为单根管。15%为双根管融合为单根管,5%为两个独立的根管,8% 为单根管分为双根管,2%为单根管分为双根管并再次于根尖1/3融合为单根管(8)(图12a-b)。


        在一些文献中也有远中牙根三根管的报道(102-104)。总体来说,病例中大约 30%的远中牙根为两个或两个以上根管。下颌磨牙的开髓洞型预备应利于定位寻找第二个远中根管口。需要仔细检查根管口的对称性、形状、位置及髓室底发育融合沟;如果只发现了狭窄的圆的远中根管口,需要怀疑是否存在另一个根管口(38)。
  异于双根的下颌第一磨牙的解剖形态变异主要为存在一个额外的位于远舌侧【radix entomolaris(RE)】或近颊侧【radix paramolaris(RP)】的牙根(图 13)(105,106)。在白种人(107)和非洲人(108)中发生这种牙根异常形态的概率不超过 5%,然而在黄种人中(比如中国人、因纽特人、印第安人)远舌根发生率在 5%至超过 30%之间(109,110)。位于颊侧的近颊根罕见,发生率低于 0.5%(105,106)。远舌根的外形大小可从小圆锥形变化至正常长度和根管的“成熟的”牙根(105)。一般来说,远舌根比远颊根和近中根小,可能独立于或部分融合于其他牙根(105,106,111,112)。临床治疗过程中,当怀疑存在额外的牙根时,需要根据准确的放射学诊断、临床检查、开髓洞型预备进行判断。在术前的放射片中,若远中根轮廓或根管的视野或外形不清楚,可能表明存在“隐藏的”牙根(105,112)。在近中或远中成 30 度角的方向上拍摄第二张放射片,通常可以显示远舌根的轮廓(105)。使用牙周探针对牙冠或牙颈部形态进行临床检查有助于发现额外的牙根。一个额外的牙尖(副磨牙结节,tuberculum paramolare)或明显突出的远颊或远舌小叶,伴有颈部的突出,可能表明存在额外的牙根(105)远舌根的根管口位于主要的远中根管的近舌侧,因此开髓洞型需要预备成矩形或梯形。使用牙髓探针仔细检查髓室底的暗色的发育沟,可以精确的定位远舌根根管口。使用手术显微镜是非常有帮助的,特别是在那些根管口被钙化物覆盖的病例中,这些钙化物可以使用超声尖或长柄小球钻轻松去除(105)(图 14a-d)。


下颌第二磨牙:
在一项包含了 149例下颌第二磨牙的研究中,Manning 发现 76%的下颌第二磨牙为双根,22%为单根,2%为三根(113)。在另一项 Vertucci 报道的包含了 100 例下颌第二磨牙的研究中,近中根中,单根管为 27%,双根管融合为单根管为 38%,两个独立的根管为 35%(8)。远中根中,Vertucci发现 92%为单根管,两根管融合为单根管为 3%,两个独立的根管为 5%(8)。Beatty 和 Krell 报道了一例下颌第二磨牙远中根三根管的病例(114)。下颌第二磨牙单根与双根的根管结构可能相同,或也都可能为 C 型根管系统,其以独立的根管间存在弧形或网状峡区为特征(113,115-117)。C 型牙根和根管系统的形成可能与牙根颊侧或舌侧表面的 Hertwig 上皮根未融合或不完全融合相关(117)。白种人中 C 型根管的发生率在2.7%~7.6%(56-58);但是,在其他的种族中,C 型根管的发生率可能会明显的升高,如在中国人中,发生率可能高至 31.5%(115)。C 型根管也可能存在多种变异形态。Fan 等人(118),使用显微 CT 检查了 58 例下颌第二磨牙的 C 型根管结构,扫描范围从髓室至根尖,间隔0.5mm。

根据不同层面根管截面的形状,C 型根管被分为如下 5 类:
-C1:根管横截面形态为连续不间断的 C 型;
-C2:C 型根管轮廓中断呈分号状;
-C3:根管数目为 2 或 3 个,其中存在峡部连接;
-C4:根管截面为圆形或椭圆形;
-C5:截面未观察到管腔形态。
        大部分 C 型根管系统在根管口处为连续的 C 型结构;但是,沿着牙齿牙根方向,横截面形状可能是 C1,C2 或 C3 的任一种。C4 和 C5 几乎只能在根尖附近的横截面见到(118)(图 15a-c)。C 型根管的下颌磨牙在清理、预备成型及充填方面都存在挑战,特别是,当髓室底发现C 型根管口时,不能确定根管在到达牙根根尖 1/3 时是否是连续的。在定位 C 型根管系统主根管分叉为两根管或三根管的部位及识别根管间的峡部时,手术显微镜是很有帮助的(图16a-b)。C 型根管冲洗时应尽量使用超声锉活化冲洗液。事实上,在根管充填前进行 1 分钟的超声荡洗可以增加根管及峡部的清洁程度(119,120)。应使用热牙胶垂直加压技术充填C 型根管,特别是在这些困难的错综复杂的根管系统中,也能完成三维的根管充填(121)(图 17a、b)。

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